Workflow

Core Concepts

Roles and Responsibilities

Shared Therapeutic Contract

Inter-professional Cooperation Workflow

Chief Complaint

Dental Differntial Diagnois

Refer to Therapist

Manual Therapy

Follow Up

牙醫師為什麼需要熟悉非齒源性牙痛、TMD 與 myofascial pain 的轉介流程？

牙醫師每天都在處理疼痛，但並不是所有「牙痛」都來自牙齒。

研究顯示，牙痛與口顏面疼痛在一般族群中並不少見：
7–32% 的人口曾有 toothache，40–44% 曾有 oral / facial pain。英國一項研究也發現，約 26% 的受試者曾有 orofacial pain，其中 54% 在 4 年後仍持續有疼痛。

這代表牙醫師面對的不是少數特殊病例，而是一群臨床上很常見、但容易被誤判的患者。

這些患者為什麼困難？

因為患者說的是「牙痛」，但疼痛來源可能不是牙齒。

Non-odontogenic toothache 可能來自：
  • TMD
  • myofascial referred pain
  • trigeminal neuropathic pain
  • neurovascular pain
  • sinus disease
  • cardiac referred pain
  • persistent idiopathic dentoalveolar pain

其中，TMD 是最重要的非牙源性口顏面疼痛類別之一。2024年的全球 meta-analysis 納入 74 篇研究、172,239 位受試者，估計 TMD 在全球人口中的盛行率約 34%，亞洲約 33%，意即每三個人之中就可能有一位TMD患者；TMD 本身又包含肌肉性與關節性問題，而在 TMD 患者族群中，肌肉問題非常常見：一項 520 位 TMD 患者研究顯示，56.4% 有 muscle disorders，42.0% 有 disk displacement，57.5% 有 joint disorders。

也就是說，
myofascial pain 並不是罕見的邊緣診斷，而是 TMD 臨床患者中非常核心的一群。

為什麼這件事跟牙科治療風險有關？
因為 non-odontogenic toothache 可能被誤認為牙源性疼痛，進而導致不必要的牙科處置。
在根管治療後仍持續牙痛的研究中，non-odontogenic pain 的發生率約為 3.4%；更重要的是，在持續疼痛案例中，約 56% 被認為是非牙源性原因。

這代表：
如果牙醫師只從牙齒本身尋找答案，可能會讓患者進入重複根管、再治療、拔牙、調咬合或其他不可逆處置，但疼痛仍然沒有被真正解決。


牙醫師其實也知道這很難

一項針對 533 位牙醫師與 130 位牙科學生的研究顯示：

牙醫師估計日常患者中約 18.8% 是以 orofacial pain 為主要症狀
其中 TMD 約占 14.1%
但只有 23% 的牙醫師對 non-dental orofacial pain 的診斷有 good / very good confidence
92% 的牙科學生覺得自己對 non-dental orofacial pain 的診斷與治療準備不足或只有部分準備

這說明一件事：
問題不是牙醫師不重要，而是臨床上確實缺少一個清楚、可操作、可回饋的跨專業轉介流程，Claravia workflow正在試圖補足這個缺憾。

圖：跨領域合作並不如想像中輕鬆，有許多需要跨越的障礙，claravia的目標是建立可重複且可追蹤的協作流程，降低雙方轉診摩擦力

Roles and Responsibilities

本流程不是要求單一專業解決所有問題，
而是讓牙醫師、治療師與病患在同一個 Chief Complaint 下，各自提供最關鍵的臨床資訊。

Dental Navigator

牙醫師Dentist

負責確認病人的主訴是否能以牙科病因解釋，並決定是否需要跨專業評估。

  • Chief Complaint Identification

  • Dental Differential Diagnosis

  • Exclude Dental Issues and Redflags

  • Shared Therapeutic Contract

  • Cross-professional Referral Decision

Functional Assessment Provider

物理治療師
Physical Therapist

負責評估是否存在可介入的功能因素，並據此重新評估回饋牙科端。

  • Functional Contributor Assessment

  • Clinical Reasoning

  • Manual Therapy / Exercise Trial

  • Outcome Re-assessment

  • Structured Feedback

Active Participant

病患 Patient

負責清楚表達主要困擾，並回饋哪些變化對自己的主訴真正有意義。

  • 提供 Chief Complaint

  • 描述症狀與功能變化

  • 回饋治療後感受

  • 參與共同決策

  • 確認本階段治療目標

Shared Therapeutic Contract

Key Concept

Shared Therapeutic Contract 的核心不是：「我們認為病人的問題是什麼？」

而是：「病人希望改善什麼，而我們準備如何共同驗證與解決它？」

筆者訪查牙醫師與治療師間的合作狀況，常見到的情境是—

患者說：我顳顎關節痛。

牙醫師說：我認識一位厲害的治療師，你去給他看看。

患者見到治療師說：牙醫師不知道為什麼要我來看你，反正我就來了，你可以幫我看看我的腰為什麼會那麼痠嗎？

或者是

原本因為張口度不足被轉診給治療師，治療後張口度恢復了，但關節開始出現咖咖聲，患者覺得沒有被處理好。

=====

跨專業合作成功的關鍵，不在於牙醫師與物理治療師是否擁有完全相同的專業知識，而在於
所有參與者是否對目前最需要解決的問題具有共同理解。

因此，Claravia 中的 共同語言 並非共同的專業術語，而是共同確認：

  • 病患目前最主要的主訴（Chief Complaint）是什麼？

  • 目前階段希望達成的治療目標是什麼？

  • 哪些問題已經被排除？

  • 哪些問題仍有待驗證？

  • 下一步最值得進行的介入是什麼？


    第一階段：Dentist–Patient Therapeutic Contract

    在轉診發生之前，牙醫師應先與病患建立治療契約。

    牙醫師的責任並非辨識 身體哪部分需要處理，而是：

    • 完成牙科鑑別診斷

    • 排除需要優先處理的牙科疾病與其他重大疾病

    • 與病患共同確認目前最重要的臨床問題

    • 建立本階段的治療目標


    此時的核心問題是：

    「我們現在最想解決的是什麼？」

    而不是：

    「所有可能存在的問題是什麼？」　


    第二階段：Interprofessional Therapeutic Contract

    當病患符合轉診條件後，物理治療師加入照護團隊。

    物理治療師的責任並非診斷牙科疾病，而是在轉診後：

    • 評估是否存在可介入的身體功能因素

    • 執行適當的功能評估與可逆性介入

    • 回報介入後對病患主訴的影響

    • 協助判斷後續治療方向

    因此，跨專業合作的核心並非徒手治療，而是牙醫師、物理治療師與病患共同維持同一個治療目標。


    Outcome-Oriented Collaboration

    所有評估、轉診與介入，都應圍繞病患當下最希望改善的主訴進行。

    若本次轉診目的是改善：

    • Non-odontogenic Tooth Pain

    • 咀嚼疼痛

    • 張口受限 　　　　　　　　　

    • Facial Asymmetry

    • 咬合不穩感

    則合作成功與否，應以該主訴是否改善作為主要判斷依據。

    後續出現的其他潛在問題，應作為新的治療契約重新討論，而不應回頭改變原本的治療目標。



Chief Complaint

Chief Complaint 患者主訴是整個臨床導航流程的起點，也是後續轉診、介入、再評估與 outcome feedback 的共同參照點。


Chief Complaint 應被理解為病人在目前階段最希望改善、最影響生活或最阻礙治療進行的主要困擾，而不是診斷本身。病人所描述的「牙齒痛」、「咬合不舒服」、「顳顎關節痛」、「臉部不對稱」或「張口受限」，都應先被視為主觀臨床問題，再透過 Dental Differential Diagnosis 與跨專業評估釐清其可能來源。
若病人同時提出多個問題，應區分 Primary Chief Complaint 與 Secondary Concerns。Primary Chief Complaint 是本階段 Shared Therapeutic Contract 中優先處理、也最適合作為 outcome comparison 的問題；Secondary Concerns 可以被記錄與追蹤，但不應在尚未重新建立治療契約前，任意改變原本療程成功與否的判準。
Chief Complaint 應盡量轉換為可追蹤的 subjective 或 objective outcome measures，例如疼痛分數、疼痛頻率、最大張口量、張口偏移、咀嚼功能、咬合感受、標準化照片或病人主觀接受度。這些指標可作為牙醫師、物理治療師與病人之間共同討論治療反應的基礎。
記錄 Chief Complaint 時，應同時記錄症狀起始時間、變化過程、誘發因素、緩解因素與目前造成的主要功能限制。急性新發症狀、長期背景問題與治療後新出現的期待，應分開記錄，避免不同時間尺度的問題被混為同一個治療目標。
若治療過程中病人的主要期待發生轉移，例如從疼痛改善轉向外觀、全身症狀、咬合感受或其他新目標，應視為 Chief Complaint shift。此時應重新建立 Shared Therapeutic Contract，確認新的治療目標、責任邊界與評估指標，而不應直接以新的期待否定原本治療契約下已達成的成果。

Dental Differential Diagnosis

牙痛一定是牙齒問題嗎？

牙醫系的教育與臨床實習，多半著重在齒源性問題的鑑別診斷與治療，例如齲齒、牙髓病變、根尖病灶、牙周病、裂齒、外傷、感染等。經過多次指導、討論與臨床練習後，大多數牙醫師都具備相當好的診斷與處置能力；遇到困難個案時，也知道何時應轉診牙髓病科、牙周病科、口腔外科，或透過影像、CBCT、根管顯微鏡等工具進一步釐清問題。
換句話說，對於「牙齒本身出了問題」這件事，牙醫師通常有相對成熟的診斷語言、治療流程與轉診系統。診所裡的設備、器械、影像檢查與治療訓練，也大多是為了處理這些齒源性問題而設計。

那麼，除此之外的問題呢？

給臨床牙醫師的非齒源性疼痛注意事項—根據Renton T. Tooth-Related Pain or Not? Headache. 2019.編寫

牙痛是牙科臨床最常見的主訴之一，但並不是所有「病人感覺在牙齒上的疼痛」都來自牙齒本身。臨床上，TMD、咀嚼肌疼痛、頭痛、偏頭痛、三叉神經痛、術後神經病變、鼻竇炎、唾液腺疾病、心因轉移痛，甚至頭頸部腫瘤，都可能以「像牙痛」的形式出現。若只依賴影像、活髓測試或局部症狀，很容易造成延遲診斷、重複給予抗生素、反覆根管治療、拔牙或其他不可逆處置。
牙痛的表現本身非常多變。可逆性牙髓炎或裂齒症候群可能出現冷刺激、咬合刺激誘發的尖銳痛，類似三叉神經痛或神經病變疼痛；不可逆性牙髓炎可能出現自發性、搏動性疼痛，類似偏頭痛或肌筋膜疼痛；根尖膿瘍造成的咬痛，也可能類似 TMD 或咀嚼肌疼痛。因此，牙醫師在面對非典型牙痛時，需要同時思考「這是否真的是牙齒病因」，以及「是否有其他口顏疼痛正在模仿牙痛」。
當牙科檢查結果與患者主訴不一致時，臨床醫師應暫停「繼續處理牙齒」的直覺反應。尤其是影像無明確病灶、活髓測試結果矛盾、症狀位置反覆改變、治療後疼痛不減，或患者已接受多次根管、拔牙、抗生素仍無改善時，應重新建立鑑別診斷，而不是把疼痛自動歸因於尚未找到的牙齒病灶。持續不適當的介入不只無法改善疼痛，還可能改變疼痛表現，使後續診斷更困難。

TMD 與咀嚼肌疼痛可以模仿牙痛

TMD 可大致包含關節盤位移、關節痛與肌痛／肌筋膜疼痛等類型。其中，咀嚼肌與顳顎關節相關疼痛可能轉移到上顎或下顎牙齒區域，特別容易表現為後牙疼痛。因此，若病人主訴後牙痛，但牙科檢查無法找到足以解釋症狀的牙源性病因，牙醫師應主動檢查咀嚼肌、TMJ、張口量、開口軌跡、咬合功能與 familiar pain。
這類個案不應直接進入調咬合、根管或拔牙，而應先判斷疼痛是否會被張口、咀嚼、咬緊、說話或觸診所誘發。如果咀嚼肌觸診能再現患者熟悉的牙痛、臉痛、太陽穴痛或耳前痛，則應將 myalgia、myofascial pain 或 TMD-related pain 列入鑑別。這也是 Claravia 流程中將 familiar pain 放在單純壓痛之前的原因：臨床意義不在於按壓會痛，而在於是否能重現病人的 chief complaint。

頭痛與偏頭痛也可能表現為牙痛

偏頭痛不一定只出現在前額或眼眶周圍，也可能表現在 V2、V3 區域，包括上顎、下顎牙齒、鼻根、眼眶內側與頸部。臨床上已有偏頭痛被誤認為牙痛，導致補牙、根管甚至拔牙後仍無法止痛的案例。
因此，若患者的「牙痛」呈現週期性、搏動性、發作性，並伴隨畏光、噁心、怕吵、暈眩、單側流淚、鼻塞、臉紅或其他自主神經症狀，牙醫師應詢問頭痛史與偏頭痛特徵。這些資訊常比單張 X 光片更能幫助判斷疼痛來源。對於疑似 neurovascular orofacial pain 或 migraine-related facial pain 的個案，牙科不可逆治療應延後，並考慮轉介神經內科或口顏疼痛專科。

神經病變疼痛容易被誤認為牙痛

神經病變疼痛常出現燒灼、麻木、刺痛、電擊樣、觸碰誘發痛、感覺遲鈍或感覺異常。這類疼痛可發生在第三大臼齒手術、植牙、局部麻醉、根管治療等牙科處置後，並可能被誤認為持續性牙痛。相反地，裂齒、牙本質敏感或牙髓炎也可能模仿神經痛，使診斷更困難。
若疼痛在牙科處置後出現，且伴隨麻、刺、燒、觸覺異常、冷熱異常敏感或神經分布區感覺改變，應避免重複牙科手術，並考慮 painful post-traumatic trigeminal neuropathy、persistent dentoalveolar pain disorder 或其他 neuropathic pain。這類疼痛通常不會因抗生素、NSAIDs 或重複牙科治療而穩定改善，反而可能因反覆介入而複雜化。

其他不可忽略的非牙源性來源

鼻竇炎可能引起上顎後牙疼痛，但慢性中臉部疼痛若沒有明確鼻竇急性感染或息肉病灶，也應考慮偏頭痛或神經血管性疼痛。唾液腺阻塞可造成進食時劇烈疼痛，容易被描述為下顎或後牙區疼痛。心絞痛或心肌缺血也可能以牙痛或下顎痛表現，特別是左側、運動誘發、休息緩解，或合併胸悶、左臂痛時要提高警覺。
更重要的是，口咽癌或頭頸部腫瘤也可能先以疼痛呈現。若有新發、原因不明、持續惡化的疼痛，或伴隨感覺／運動神經異常、吞嚥困難、體重下降、頸部腫塊、黏膜病灶，必須優先排除惡性病變。這類個案不適合直接進入一般疼痛或徒手治療流程，應先安排醫療或專科評估。

表格：可能模仿 TMD 的疾病／狀況，牙痛與其他非齒源問題也可能會表現得像TMD，可參考表列之特徵做鑑別診斷。Source: AAFP, Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders, Robert L. Gauer 2015

臨床上該怎麼做？

牙痛可能牽涉的原因很多，但這並不代表牙醫師需要在一般門診中獨自完成所有口顏疼痛診斷。Claravia 的重點，是協助牙醫師在齒源性問題之外，建立一個簡單而安全的分流框架。
當牙科檢查足以解釋病人的主訴，就依照牙科診斷處理；當檢查結果與主訴不一致，或治療反應不如預期時，則應暫停不可逆處置，重新思考是否存在非齒源性疼痛來源。

因此，醫師可參考下列 牙痛鑑別診斷流程圖，作為臨床判斷、轉介與回診追蹤的依據。這個流程不是要取代專科診斷，而是幫助牙醫師辨識：哪些病人適合繼續牙科治療，哪些病人需要先轉介物理治療、口顏疼痛、神經內科、ENT 或其他相關專業。
簡單來說，這不是多上一堂課，而是多一個臨床安全出口。當疼痛不像典型牙痛時，我們不必急著找下一顆牙，而是先確認：這個問題是否已經超出牙齒的框架。

牙痛鑑別診斷流程圖

目的：在進行根管治療、重根管或拔牙前，系統性區分 齒源性牙痛 與 非齒源性牙痛，避免錯誤與不必要的不可逆治療。

整理依據：De Laat A. Differential diagnosis of toothache to prevent erroneous and unnecessary dental treatment. J Oral Rehabil. 2020;47:775–781.

可進入牙科治療
診斷決策點
紅旗警訊
非牙源性鑑別

① 病人主訴：牙痛 / 類牙痛 / 無法定位的口顏疼痛

先假設可能是齒源性，但不要先承諾根管或拔牙。

② 完整病史 + 系統性牙科檢查

病史：起始時間、自然病程、疼痛性質、持續時間、誘發因素、緩解因素、夜間痛、自發痛、伴隨症狀。

檢查：口內檢查、牙周檢查、Percussion、Palpation、Cold test、EPT、Bite test、Periapical X-ray；必要時 CBCT。

③ 是否有明確且一致的齒源性證據？

例如齲齒、牙髓炎、根尖病變、裂齒、牙周來源，且病史與檢查結果吻合。

YES

齒源性疼痛可能性高

依診斷進行適當牙科治療：修復、牙髓治療、牙周治療、裂齒處置等。

仍需確認治療目標牙與疼痛來源一致。

NO / 不確定

不要直接做不可逆治療

進入 Test Anesthesia 或擴大鑑別診斷。

④ Test Anesthesia：局部麻醉後，熟悉的疼痛是否消失？

這是避免錯誤根管、重根管或拔牙的重要關卡。

疼痛消失

支持齒源性疼痛

回到牙科病灶定位，確認治療牙位與診斷。

疼痛未消失

高度懷疑非齒源性牙痛

停止不可逆牙科治療，進入下方鑑別診斷矩陣。

肌筋膜轉移痛

常見、容易像牙痛。

咀嚼肌觸診可誘發熟悉牙痛

常見於 masseter / temporalis

牙科影像與測試結果多與症狀不吻合

PDAP / PIFP

持續性牙槽或顏面疼痛。

找不到明確牙源性病灶

常有多次治療後仍痛

不要反覆根管或拔牙

心臟轉移痛

紅旗：不能漏掉。

運動誘發下顎、牙、喉嚨壓迫/灼熱痛

可伴隨胸悶、背痛、手臂痛、喘

立即轉心臟科 / 急診

三叉神經痛 CTN

短暫、劇烈、電擊樣。

刷牙、說話、咀嚼、冷風可誘發

多為單側 V2 / V3

轉神經內科；避免拔錯牙

神經血管性疼痛 / 口顏偏頭痛

可模仿牙髓炎。

搏動痛、夜間痛、陣發

可能伴隨流淚、鼻水、畏光畏聲

考慮神經內科評估

腫瘤相關疼痛（Red Flag）

紅旗：不能漏掉。

神經功能缺損、不明麻木、進行性惡化

癌症病史、夜間惡化或不明原因疼痛

影像與跨科轉診

創傷後三叉神經病變 PTTNP

牙科處置後出現神經痛。

植牙、拔智齒、根管、麻醉後

灼熱、射痛、持續痛

伴隨麻木、感覺異常

鼻竇來源牙痛

常見於上顎後牙。

彎腰、咳嗽、打噴嚏、上樓更痛

鼻塞、膿鼻涕、前額痛

牙齒無明確病灶 → ENT

心因性相關疼痛

少見，需謹慎評估。

多顆牙痛但缺乏客觀病灶

疼痛分布不符合解剖學

必要時轉疼痛中心、身心科或精神科

臨床停損點

若牙科檢查、影像、誘發測試與麻醉驗證都不支持齒源性來源：

不要輕易做不可逆治療

臨床核心原則

先證明疼痛來自牙齒，再進行不可逆牙科治療。

流程口訣：病史 → 牙科檢查 → 誘發測試 → 影像確認 → Test anesthesia → 非牙源性鑑別 → 必要時跨科轉診。

肌肉線索

按壓咀嚼肌重現牙痛

神經線索

電擊、觸發、麻木、燒灼

鼻竇線索

彎腰咳嗽更痛＋鼻症狀

心臟線索

運動誘發壓迫/灼熱下顎痛

Temporomandibular Disorder TMD篩檢

齒源性源性疼痛、感染、急性外傷與其他需立即處置之病因初步排除後使用。
TMD的診斷需依靠問診、觸診與活動度檢查，而非單憑影像學檢查即可確診。

現行健保體制下, 填寫並上傳顱顎關節初診/複診特殊檢查表，可申報92097C與92098C。
此表格內容依據DC/TMD 2014 Axis I diagnostic algorithms製成，可作為Claravia的篩檢步驟之一。

以下 finding 若與 chief complaint 相符，且無紅旗或急性關節風險，可考慮轉介徒手治療進行功能評估與可逆性介入：
  • 動作受限
  • 動作合併疼痛
  • 動作或觸診出現familiar pain, familiar headache, or referred pain
  • 診斷符合Myalgia, myofascial pain with referral, headache attributed to TMD


    相關項目可參考下圖螢光標示部分

上圖：顳顎關節障礙初診特殊檢查表圖例。螢光標示部分若有positive findings，可考慮進入轉診流程

顱顎關節障礙初診特殊檢查表

填寫這張表時，請記住三件事:

- Familiar pain 比單純壓痛更重要。

- 張口量、開口軌跡、觸診與關節聲都要和 chief complaint 連結。

- 若症狀無法完全由牙科病因解釋，這張表就是後續轉介與再評估的 baseline。

開始前，請記得，這個頁面的內容不是在培育各位成為TMD大師(筆者也不是)，而是協助各位熟悉口顎系統動作障礙的判讀，量化檢查結果，並從中尋找與治療師協作時的共同語言。檢查時，除了表單內的檢查項目外，問診核對病史也是診斷的重要依據，若不熟悉問診技巧，可邊測邊詢問患者對該項目的感受。

以下根據DC/TMD 2014內的敘述與筆者的臨床經驗，詳述各項目於Claravia流程內的意義：

  1. (a) 疼痛位置：與主訴高度相關，勾選患者主觀疼痛部位。
    肌肉骨骼系統的疼痛為somatic pain，應可明確定位疼痛位置，但有部分Myofascial pain會出現visceral pain的特徵，難以定位、深層悶痛或酸痛，需要後續的動作範圍及觸診檢查來確診問題部位，在此勾選與疼痛部位解剖位置相近的項目即可。

    (b) 頭痛位置：詢問個案的頭痛病史與部位，記錄於此。
    Tension Type Headache (TTH)緊張型頭痛和Migraine偏頭痛與TMD高度相關，尤其TTH跟TMD有許多共通症狀(REF: DCTMD p.15)，部分患者的頭痛症狀會在過度使用咀嚼系統後加劇，且一些頭痛症狀會在咀嚼系統的治療後減緩，顯示這些頭痛症狀可能為TMD的繼發症狀。問診時，若頭痛與TMD的症狀在發作時間、誘發因子有高度相關性的話 (例：每個月左邊咬痛發作前兩天會先偏頭痛，吃完飯頭痛特別明顯)，請務必將這些描述記錄下來，有助於慢性疼痛的控制。

圖：咀嚼肌群解剖位置參考

  1. 門齒切端關係：測量動作範圍的基準。張口、側方及前突動作範圍均以上下門牙為基準測量，因此需先測量上下門牙的相對關係，通常選擇測量11-41或21-31。

圖：Overjet與overbite的測量，需選擇刻度從邊緣起始的尺，以利正確測量數據

  1. 張口軌跡類型：理想的軌跡是straight，偏移距中線>2mm定義為deviation。Corrected / uncorrected deviation代表可能有肌肉張力或動作控制的問題，有機會用徒手治療處理，但若無合併其他症狀(痛、卡住)通常不會成為患者主訴，處理動機低。可額外紀錄偏左或偏右。

圖：張口軌跡示意圖
Source: Structural and Functional Disorders of the Temporomandibular Joint (Internal Disorders), 2018

  1. 張口動作：正常張口度40~55mm, <35mm定義為張口受限。
    若患者主訴為張口受限，此為比較治療前後變化的重要指標。例如：初診時患者主訴張口咬漢堡時會痛，pain free opening = 20mm，轉診徒手治療一次後進步到25mm，但張口咬漢堡若需要35mm的pain free opening，患者主訴中的主觀症狀無法完全解除，就需要客觀數據來比較治療效果。
-A. Pain free opening: 在不痛的狀態下可以主動張口多大。Pain free opening小=張口講話、打哈欠、咬東西就會痛，常成為患者求診的原因。
- B. Maximum unassisted opening: 主動張口度，若張口過程有疼痛，記錄於後方。
- C. Maximum assisted opening:用手指輕而穩定的撐住患者的牙齒，輔助開口。若 assisted opening 明顯大於 unassisted opening，可能表示有肌肉保護、疼痛抑制或主動控制限制。若 assisted opening 仍明顯受限，需考慮關節內限制、急性 closed lock 或其他結構因素。可藉由end-feel輔助判斷可能病因(正常TMJ為firm capsular)，但須累積一段時間的手感，不建議初學者當作唯一的診斷依據。詳細內容見[Physio-pedia/End-feel(外部連結)]

圖：assisted opening 手勢如圖右，注意力道勿過大
Source: Non-invasive approach in the treatment of temporomandibular joint osteoarthritis 2020

  1. 側方及前突動作：一般臨床上，前突與側方運動多落在約 8–12 mm 的範圍；若明顯低於此範圍，尤其前突 <5 mm 或側方運動 <8 mm，可視為活動度受限的參考線索，但仍需依年齡、族群、疼痛、關節狀態與功能主訴綜合判斷，這些限制若無合併其他症狀，不一定需要治療。
    下顎側方與前方運動若出現明顯左右不對稱、偏斜、速度下降或軌跡不協調，可被視為口顎系統動作控制異常的臨床線索之一；但單一不對稱不能直接診斷 TMD，因正常族群也可能存在小幅左右差異。現有研究顯示，Chronic TMD／disc displacement with reduction患者即使最大活動量接近正常，仍可能出現髁突運動不同步、側方運動不對稱與口顏功能下降，且這些運動學指標與口顏功能表現相關。因此筆者將左右活動度不對稱，尤其是單側受限，列入轉介徒手治療的指標之一。
  1. 張閉口動作時伴隨關節聲響：可將手指放在耳前關節處，或耳道內觸診，感受運動過程中disc有無跳動(click)或微小的震動感(crepitus)。分別將開/閉口過程中出現的clicking sound/crepitus sound在相應的格子中打勾。若個案本人30天內有聽到清脆聲響(click)或捻髪音(crepitus)，可勾選相應的yes方格。
    張閉口聲響可以提示 TMJ intra-articular disorder 的可能性，但它不是穩定、充分、可單獨決定治療方向的診斷終點。若聲響會隨徒手治療或功能介入而改變，臨床上建議將它視為「可被功能狀態調節的動態表現」，而不是直接等同於固定的 disc displacement 或 degenerative joint disease; 它的臨床意義不能只看聲音本身，而要看它與疼痛、張口量、偏斜、locking、咀嚼功能和病人主訴之間的關係。
  1. 側方及前突動作時伴隨關節聲響：同6.
  1. Joint Locking：張口過程卡住張不開(Locking-While opening=closed lock)嘴巴張不大；張到最大卡住關不起來(Locking-Wide open position = open lock)，常出現在看牙長時間張口 、打哈欠、張大口咬漢堡等狀況下。若可由個案自行復位，勾選Reduction by Pt；需靠外力或醫師協助才能復位，勾選Reduction by Doctor。
    注意：open lock通常可直接連結到subluxation的”關節“診斷，Closed lock定義上是assisted mouth opening <40mm，    會使 disc displacement without reduction with limited opening 成為重要的鑑別診斷之一；但相同的檢查表現，也可能來自疼痛抑制、muscular guarding reaction、咀嚼肌痙攣、肌肉或關節囊緊縮、動作控制受限，或其他結構性因素，不代表一定是"joint" locking。
  1. 主要閉口肌肉群與關節觸痛：鑑別診斷TMD時，DC/TMD 2014建議觸診temporalis m.與masseter m.，若有positive findings即可確診，因其他區域如submandibular area觸診可信賴度低，lateral pterygoid area怎麼壓都痛容易偽陽性，被排除在local myalgia, myofascial pain, myofascial pain with referral的診斷標準外；但若觸診結果與患者主訴有強烈相關性，例如臨床常見medial pterygoid m.觸診出現耳前轉移痛、SCM觸診出現下顎後牙痛(如下圖左)
    ，若與個案主訴相符，仍有高度臨床意義，可紀錄在9.或10.項目內。
    而求診主訴為「顳顎關節痛」的個案，觸診lateral pole of TMJ(下圖右)有疼痛才符合arthralgia的診斷，筆者臨床極少遇到符合此標準的個案，大部分個案檢查後會落入myalgia類的診斷，因而此項檢查具高度臨床價值，除確認疼痛主訴來自軟或硬組織之外，也可同步進行衛教，調整個案的認知。

圖：觸診位置，左圖上為temporalis muscle，左圖下masseter muscle，因這兩塊肌肉分布範圍大，可分段觸診檢查。右圖為TMJ觸診位置，位於tragus前方，可指示個案張閉口以確認位置是否正確。
Source: Juri Tabbori, Comparison of Machine Learning Algorithms Fed with Mobility-Related and Baropodometric Measurements to Identify Temporomandibular Disorders, 2024

圖：左至右分別為masseter m., temporalis m., medial pterygoid m.的trigger point(X記號處)和refer pain(紅色點陣所示)位置。體積較大的肌肉，如masseter m. 和temporalis m.的不同區段對應到不同轉移痛部位。
Source: http://www.triggerpoints.net/

  1. 其他肌肉觸痛:非必填，若有其他肌肉明顯造成個案動作受限或轉移痛，可檢查後記錄於此。常見轉移痛至口腔或牙齒的肌肉見下圖。

圖：可能轉移痛至口腔或牙齒的肌肉與trigger point。左上至右上分別為lateral pterygoid m., platysma m., sternocleidomastoid m.;左下至右下為digastric m. and upper trapezius m.,
Source: http://www.triggerpoints.net/

  1. 診斷：醫師應謹記此時的診斷比較像是為了安排後續療程的provisional diagnosis，需檢視後續主訴對治療的反應來確立definitive diagnosis。
    Pain related TMD必要條件—疼痛可因下顎功能、動作或parafunction而變化，不管是變好或惡化，這部分跟其他肌肉骨骼系統的疼痛診斷相似。且最好能在臨床重現familiar pain，能更精準給予診斷。但需注意感染或類風濕關節炎等自體免疫疾病造成的疼痛程度也有可能會隨著動作而改變，需搭配病史問診與理學檢查，逐步排除不符合的鑑別診斷，因此前述的檢查會一直反覆強調無法靠單一檢查項目確定診斷，甚至某些項目(e.g. degenerative joint disease)需要CBCT才能確診，即便確診也無法治癒，因此此處的診斷根據檢查所得的結果選擇最近似的即可。(這裡先讓我偷懶一下，附上DC/TMD 2014.pdf(點我下載)，見p.29-34的診斷標準)

診所端溝通話術 SOP：醫師與助理說法

Key Concept:
這段話術的核心，不是說服病人接受某種治療，而是協助病人理解：當牙科病因不足以解釋症狀時，最安全的下一步，是先透過有邊界的短期評估來降低臨床不確定性。

本節用於協助醫師與助理在健保患者面前，清楚說明為什麼在牙科鑑別診斷後，可能需要進入 Clinical Navigation Framework。重點不是說服病人接受自費療程，而是讓病人理解：目前不急著做不可逆牙科治療，而是透過有期限、可重新評估的方式，釐清下一步最合理的處置方向。

醫師說法

【先承認目前牙科檢查結果，避免病人以為醫師在逃避問題】

目前檢查看起來，沒有發現足以解釋您疼痛的牙科病因，所以我不建議現在直接做根管、拔牙或咬合調整。

【接住病人感受，避免病人覺得被說成想太多】
但這不代表您的痛是假的。有些牙痛或咀嚼痛，可能會受到咀嚼肌、頭頸功能或下顎活動影響。

【說明轉介目的，避免病人誤會是被丟去看別科】

接下來比較安全的方式，是先做短期的跨專業功能評估，確認是否有可逆、可改善的功能因素參與。

【建立重新評估邏輯，讓病人知道改善與未改善都有意義】

如果評估後有改善，代表這個方向值得繼續。如果沒有改善，也不是失敗，而是幫我們排除一個可能性，之後再回到牙科端重新評估下一步。

【設定治療邊界，降低病人對自費或無限療程的防備】

這個流程不是要您無限期治療，而是用一個有期限、可重新評估的方式，幫我們決定下一步最合理的處置方向。

助理／櫃台說法

【先釐清醫師不是不處理，而是避免過早做不可逆治療】

醫師不是說您的問題不用處理，而是目前檢查結果不建議馬上做不可逆的牙科治療。

【用白話說明流程目的，避免病人覺得被推銷】

這個流程的目的是先確認疼痛是否可能受到肌肉、頭頸功能或咀嚼功能影響。

【先告知費用透明，降低健保患者對自費的抗拒】

如果後續需要自費評估或物理治療，我們會先說明目的、費用和流程，您可以了解後再決定是否進行。

【強調病人有選擇權，降低被強迫治療的感覺】

這不是強迫治療，也不是推銷療程，而是幫助醫師和您一起釐清下一步怎麼做會比較安全。

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